Un diagnostic aux multiples facettes
La première difficulté réside dans la variété des types de taches pigmentaires. Avant de commencer tout traitement, un diagnostic précis est indispensable car une errance diagnostique peut entraîner des résultats décevants, voire une aggravation de la pigmentation.
Seul un professionnel de santé est en capacité de déterminer s’il s’agit de lentigos solaires, de mélasma (souvent appelé » masque de grossesse« ), d’hyperpigmentation post-inflammatoire (HPPI) ou encore d’éphélides (taches de rousseur).
Chaque type de tache a ses propres caractéristiques et ne répond pas aux mêmes traitements. La confusion est d’autant plus grande que plusieurs types de pigmentation peuvent coexister sur une même zone du visage, comme un mélasma combiné à des lentigos solaires ou à de l’HPPI secondaire à de l’acné ou à une intolérance cutanée. Cette superposition nécessite une approche thérapeutique double, et un traitement unique ne suffira pas.
L’hyperpigmentation observée dans le mélasma n’est pas uniquement dûe à des facteurs externes: les fluctuations des hormones (oestrogènes et progestérone) stimulent la mélanogénèse et leur effet persiste même après la disparition du facteur déclenchant (grossesse, pilule contraceptive, etc.) (1).
L’inflammation cutanée même minime active des voies de signalisation (NF-KB, MAPK) qui stimulent la production de mélanine et altèrent la barrière cutanée. Les déséquilibres microbiotiques du microbiote cutané et intestinal peuvent entretenir cette inflammation et accroissent la sensibilité cutanée. A ceci, les facteurs environnementaux ( la pollution, les produits irritants, les UV) entretiennent ces déséquilibres.
Il faut en effet la plupart du temps combiner différentes stratégies (laser, peelings, cosmétiques traitants, photoprotection, rééquilibrage microbiotique) et adapter en permanence la prise en charge. Cette multiplicité augmente la durée et la complexité du traitement.
Localisation et profondeur de la pigmentation
La pigmentation peut être localisée à différentes profondeurs:
- Épidermique (superficielle): elle répondra mieux aux traitements cosmétiques s’ils sont maintenus suffisamment dans le temps
- Dermique (profonde): plus résistante et souvent plus ancienne car les mélanocytes ont migré dans le derme où les actifs topiques pénètrent mal. Cette localisation nécessite des procédures médicales plus appuyées, plus répétées telles que le laser pigmentaire et certains peelings
- Les deux localisations peuvent coexister: ce qui explique d’autant plus la prise en charge mais également l’adhésion du patient. Car une fois la pigmentation superficielle traitée, celle plus profonde refait surface
L’impatience, un frein majeur
Dans un monde où tout va plus vite, les patients souhaitent une efficacité rapide, idéalement après une seule séance de traitement laser ou de peeling chimique. Or, le traitement des taches pigmentaires, en particulier du mélasma, est un processus long.
Les traitements trop invasifs et effectués trop précocement peuvent aggraver un problème sous-jacent d’inflammation cutanée et créer une hyperpigmentation post-inflammatoire nouvelle.
Aucun traitement actuellement disponible dans l’arsenal thérapeutique ne cible tous les mécanismes mis en jeu: par exemple, certains actifs ciblent l’inhibition de la tyrosinase (enzyme qui permet la transformation en mélanine) , d’autres exfolient et accélèrent le renouvellement cellulaire pour le traitement des taches superficielles, certains inhibent la MSH (Mélanin Stimulating Hormone) dans le traitement du mélasma (3).
Les protocoles doivent souvent combiner plusieurs approches ce qui complexifie la prise en charge et limite l’observance.
Le rôle crucial de la protection solaire et de l’observance
L’un des plus grands défis de la réussite du traitement est le manque d’observance des patients en matière de protection solaire, mais également d’entretien des traitements prescrits.
L’exposition au soleil est la principale cause d’apparition et d’aggravation des taches. Pourtant, l’application quotidienne d’un écran solaire à indice élevé (SPF 50+) avec filtres minéraux est souvent négligée. L’idée reçue que le soleil n’est dangereux que pendant l’été ou en plein après-midi est un mythe tenace.
L’exposition aux UVA, présents toute l’année même par temps nuageux et à travers les vitres, est suffisante pour stimuler la production de mélanine et annuler les bénéfices d’un traitement.
De plus, la notion d’exposition solaire varie d’un patient à l’autre. Il faut donc parfois rééduquer les patients et leur faire comprendre que marcher dans la rue, déjeuner en terrasse, faire un footing ou un match de tennis constituent autant de situations où la peau subit une exposition solaire. Cela ne se limite pas à être allongé sur sa serviette à la plage pour bronzer.
Les changements fréquents de routine de soins, l’utilisation de multiples produits trop agressifs ou l’abandon prématuré des traitements cosmétiques complètent ce tableau. Une routine cohérente, avec des produits adaptés et non irritants, est pourtant un pilier du traitement.
Les récidives fréquentes
L’adage selon lequel “qui pigmente un jour, pigmente toujours” est malheureusement vrai!
Il existe en effet une mémoire cutanée qui confère aux mélanocytes activés une capacité accrue à produire de la mélanine même après un traitement efficace.
C’est pourquoi la moindre exposition solaire peut réactiver la mélanogénèse, surtout si la barrière cutanée est altérée et que la protection solaire n’est pas optimale.
Par ailleurs, il existe une inflammation subclinique (invisible mais présente), qui maintient ces mélanocytes toujours en état de stimulation. Les récidives sont donc fréquentes et nécessitent un engagement total du patient concernant la protection solaire.
Il faut en effet prendre conscience que les traitements actuels que ce soient les actifs destinés à agir sur la cascade de la mélanogénèse, les peelings dépigmentant ou les lasers pigmentaires, permettent d’atténuer les symptômes, d’éclaircir le teint mais ne suppriment pas la prédisposition sous-jacente.
De plus, certains phototypes élevés (de 3 à 6) sont plus à risque d’HPPI (2), de récidive et sont plus sensibles aux effets irritants des traitements.
Il n’existe pas de guérison définitive, même après une amélioration, une protection solaire et des soins adaptés en entretien sont à maintenir à vie pour éviter les récidives.
L’expertise de Hind Clinique de Beauté
Chez Hind Clinique de Beauté, nous nous appuyons sur un concept de médecine holistique : prendre en charge le patient dans sa globalité, en abordant aussi bien les aspects esthétiques, émotionnels, hormonaux, et microbiotiques ainsi que le mode de vie (alimentation, conditions de travail, sommeil, stress, supplémentation orale).
Nous pouvons améliorer l’apparence de la peau en s’aidant de toutes les techniques de Médecine Esthétique, mais nous militons pour une vision intégrative de sa santé. Nous faisons prendre conscience à nos patients de la nécessité de leur adhésion aux traitements et que leur collaboration fait partie intégrante du résultat de la prise en charge.
Notre vision à 360°C de la peau, comprend une expertise médicale minutieuse, le diagnostic cosmétologique (staff de cas difficiles), le bilan microbiotique et des intolérances ainsi que toutes les techniques médicales précises soigneusement sélectionnées en fonction de l’indication (laser pigmentaire, peeling dépigmentant, cosmétiques traitants).
- Update on Melasma-Part I: Pathogenesis Dermatol Ther (Heidelb) Ana Cláudia C Espósito 1. 2022 Sep
- Postinflammatory Hyperpigmentation Elizabeth Lawrence; Hasnain A. Syed; Khalid M. Al Aboud Author Information and Affiliations Last Update: November 25, 2024.
- The pathogenesis of melasma and implications for treatment J cosmet Dermatol Ofir Artzi 1, 2021 Nov;20(11):3432-3445. doi: 10.1111/jocd.14382. Epub 2021 Aug 19.
